Plano de saúde
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica, e tratamentos fora dele podem ser cobertos quando há comprovação de eficácia e prescrição fundamentada.
- Negativa de cirurgia, exame, internação, home care ou medicamento
- Terapias para TEA e outras condições: a ANS acabou, em 2022, com o limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia
- Atendimento de urgência e emergência negado por carência: a carência máxima nesses casos é de 24 horas (art. 12 da Lei 9.656/1998)
- Reajuste por faixa etária ou de plano coletivo fora dos parâmetros
- Cancelamento unilateral do contrato durante tratamento
SUS: medicamentos e tratamentos
Quando o SUS não fornece medicamento, cirurgia, leito ou tratamento, é possível buscar o atendimento na Justiça, contra o município, o Estado ou a União. Em 2024, o STF fixou critérios para o fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS e para a definição de qual ente responde (Temas 6 e 1.234). O relatório médico detalhado e o pedido administrativo prévio são peças centrais.
Documentos importantes
- Relatório médico com diagnóstico, CID, tratamento indicado e justificativa da urgência
- Negativa do plano por escrito (a operadora deve fornecê-la) ou protocolo do pedido ao SUS
- Contrato ou carteirinha do plano e comprovantes de pagamento
- Orçamentos, quando houver gasto particular